Artikelserie Vergleich gesetzliche und private Krankenversicherung (4) – Arzneien, Heil- und Hilfsmittel

In dem letzten Beitrag zur Serie „Vergleich gesetzliche und private Krankenversicherung“ ging es um das Thema Leistungsunterschiede beim Zahnarzt. In dem heutigen Artikel möchte ich die Unterschiede im Bereich der Kostenerstattung für Arzneien, sowie im Bereich Heil- und Hilfsmittel näher beleuchten. Seien Sie mal gespannt.
Als erstes möchte ich zum besseren Verständnis eine Übersicht geben, was der Unterschied zwischen Heilmittel und Hilfsmittel ist. Für den einen oder anderen mag das klar sein, vielleicht jedoch nicht für alle. Ich gebe Ihnen deswegen jeweils ein paar Beispiele, dann wird es sicher deutlich.

Was sind Heilmittel?

Heilmittel im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ( SGB V) sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen, die nur von Angehörigen entsprechender Heilhilfsberufe geleistet werden dürfen. Zu dieser Rubrik gehören also alle Leistungen, wie z.B. Massagen, Fango, Bestrahlungen, etc. Mehr Informationen zu: Was ist Heilmittel gibt’ auch auf Wikipedia

Was sind Hilfsmittel?

Hilfsmittel im Sinne des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ( SGB V) sollen Behinderungen ausgleichen oder die Rehabilitation unterstützen oder Menschen mit bereits vorhandenen gesundheitlichen Risiken vor weiteren Risiken bei der Bewältigung ihres normalen Lebens schützen. Als Beispiel sind hier unter anderem Hörgeräte, Brillen, etc. aufzuführen. Mehr Informationen zu: Was sind Hilfsmittel bei Krankheit gibt’s auch auf Wikipedia

Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung bei Arzneien, Hilfsmittel und Heilmittel

Für Arzneien, Heilmittel und Hilfsmittel gelten bei der gesetzlichen Krankenversicherung Festbeträge oder Höchstpreise. Bei deren Überschreiten, werden die Eigenbeteiligungen der Kassenpatienten zusätzlich erhöht. Am Beispiel eines Hörgerätes könnte es folgender maßen aussehen:
Rechnungsbetrag für das Hörgerät: 800 EUR
Leistung der GKV: 450 EUR ( als angenommener Festbetrag )
Daraus ergibt sich eine Eigenbeteiligung für den gesetzlich Krankenversicherten in Höhe von 350 EUR.

Arzneimittel:
Grundsätzlich erhalten die gesetzlich Krankenversicherten von Ihrer Kasse nicht das beste, sondern das preisgünstigste Medikament. Für Spezialpräparate, beispielsweise für eine Krebsbehandlung, werden die Kosten nur übernommen, wenn eine unabhängige Zweitmeinung eines anderen Arztes eingeholt wurde.

Die Zuzahlungen durch die Patienten liegt bei 10% des Preises, mindestens jedoch 5,00 EUR und max. 10,00 EUR – jedoch nicht höher als der tatsächliche Preis. Von dieser Zuzahlung können Arzneien dann ausgenommen werden, wenn sie gemäß Arzneimittelverordnungs- Wirtschaftlichtkeitsgesetz ( AVWG ) mindestens 30% unter dem Festbetrag liegen.

Keine Leistungen erhalten gesetzlich Krankenversicherte für:

  • nicht verschreibungspflichtige Medikamente
  • unwirtschaftliche Arzneien ( es besteht generell nur Anspruch auf Medikamente aus dem unteren Preisdrittel )
  • Arzneimittel gegen geringfügige Gesundheitsstörungen
  • Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten

Heilmittel:
Auch im Bereich der Heilmittel liegt die Eigenbeteiligung bei 10% für jede Anwendung, jedoch zuzüglich 10,00 EUR je Verordnung. Für Heilmittel mit einem geringen und/oder umstrittenen therapeutischen Nutzen oder mit geringem Ausgabepreis erhalten die gesetzlich Krankenversicherte grundsätzlich keine Leistungen.

Hilfsmittel:
Im Bereich der Hilfsmittel ist auch die 10% Eigenbeteiligung, mindestens jedoch 5,00 EUR und maximal 10,00 EUR für sämtliche Hilfsmittel selbst zu erbringen. Sind die Anschaffungskosten für das Hilfsmittel höher als der aktuelle Festbetrag, erhöht sich die Eigenbeteiligung auf 100%.

Keine Leistungen werden für Hilfsmittel von geringem und/oder umstrittenen therapeutischen Nutzen oder bei einem geringen Ausgabepreis erstattet.

Ich möchte hier noch kurz auf ein für viele wichtiges Thema eingehen: Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse für Brillen und Kontaktlinsen, die ebenfalls unter die Kategorie Hilfsmittel fallen.

Erwachsene erhalten von der gesetzlichen Krankenversicherung keine Leistungen für Brillengestelle, Brillengläser und Kontaktlinsen mehr. Einzige Ausnahme von dieser Regelung sind schwer Sehbeeinträchtigte. Kontaktlinsen werden nur in medizinisch zwingenden Ausnahmefällen erstattet. Bei Kindern gelten für Brillengläser Festbeträge, für Brillengestelle erhalten Sie auch keine Leistungen mehr.

Leistungen der privaten Krankenversicherung für Arzneien, Hilfsmittel und Heilmittel

Die privaten Krankenversicherung übernehmen die Kosten für Arzneimittel, Hilfsmittel und Heilmittel im Rahmen der vertraglichen Regelungen und nach ärztlicher Verordnung. Eine Begrenzung auf die gesetzlichen Festbeträge sehen die Tarifwerke der privaten Krankenversicherungsgesellschaften nicht vor.

Arzneimittel:
Die Auswahl im Bereich der Arzneimittel wird bei den privaten Krankenversicherungen nicht eingeschränkt. Sie haben grundsätzlich eine freie Wahl unter den angebotenen Medikamenten. Es gibt jedoch Tarife, die bei der Inanspruchnahme von Generkia die Versicherten entsprechend belohnen. Fragen Sie hierzu einfach Ihren Versicherungsmakler oder Mehrfachagenden :-)

Brillen und Kontaktlinsen:

Die Leistung in diesem Bereich richtet sich sehr stark nach dem gewählten Versicherungsschutz. Es gibt Tarife, die Kosten auch für teurere Brillengestelle übernimmt und für Brillengläser und Kontaktlinsen sogar ohne jegliche Begrenzung. Diese Tarifbestimmungen sind sicher nicht für alle Versicherten relevant, so dass es einer Abwägung erfordert, welchen Tarifbaustein Sie für Ihren Schutz wirklich benötigen.

Ich möchte Ihnen heute noch eine kurze Vorausschau über die noch kommenden Themen geben. Noch nicht behandelt sind die Unterschiede im Bereich der stationären Behandlung, d.h. im Krankenhaus, der Auslandsversicherungsschutz und die Leistungsunterschiede bei Arbeitsunfähigkeit. Meine Planung sieht auch noch vor – ich hoffe, dass ich auch dazu komme, noch über das Thema „Krankenversicherung im Alter“ zu vergleichen und darüber hinaus würde ich gerne einige Anbieter von privaten Krankenversicherungen vorstellen, die über Makler vertrieben werden.

Also, bis dann!
Ihr
Siegmar Bührle

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